Afin de mieux percevoir l’exercice de nos missions, nous vous proposons la présentation d’une situation concrète mettant en avant l’articulation de nos différentes fonctions.

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Mme X, veuve, vit seule dans sa grande maison. Ses 2 enfants sont éloignés géographiquement et lui rendent visite une seule fois dans l’année. Mme X a chuté à plusieurs reprises : s’inquiétant de ne plus la voir, ses voisins ont fait intervenir les pompiers. Ils ont retrouvé Madame au sol dont l’état de santé ne nécessite pas une hospitalisation mais elle semble dénutrie. Les enfants de Madame, informés de cette chute, et les voisins décident de contacter le CLIC par téléphone.

L’Assistante de Direction du CLIC répond à leur appel et leur demande d’exposer les premiers éléments de la situation. Elle prend note de toutes ces données et explique qu’une visite à domicile sera donc nécessaire pour évaluer les besoins de Madame et lui proposer un accompagnement adapté. Elle explique orienter la situation vers l’une des Référentes Médico-Sociales de la structure, qui les rappellera au plus vite afin de convenir d’un rendez-vous. Elle prend donc les coordonnées de la personne à rappeler.

La Référente Médico-Sociale prenant en charge la situation rappelle la personne à contacter. Afin de préparer sa visite et de venir avec les bonnes pièces, elle recueille les premiers éléments concernant la situation et fixe un rendez-vous, dans les meilleurs délais.

La Référente Médico-Sociale se rend à domicile : elle se présente à Madame, lui explique qu’elle intervient pour connaitre les besoins de Madame et pour l’accompagner afin qu’elle puisse rester à domicile dans les meilleures conditions. Elle procède ensuite à l’évaluation :

• Mme chute souvent, elle n’arrive plus à se relever toute seule et peut rester plusieurs heures au sol avant que ses voisins ne s’en aperçoivent : la RMS propose à Mme de faire installer, dans un premier temps, un système de téléassistance.
• La RMS s’interroge sur une dénutrition possible. Madame semble avoir perdu du poids ces derniers mois. Elle explique en effet à la RMS être de moins en moins en capacité de préparer ses repas seule et qu’elle ne peut plus conduire son véhicule pour réaliser ses courses. La RMS va alors transmettre à Madame des conseils nutritionnels (la dénutrition peut être l’une des raisons de ses chutes). La RMS propose également d’envisager un portage de repas et l’intervention d’un service d’aide à domicile pour un accompagnement aux courses.
• La RMS demande alors à Madame si elle aurait besoin d’aide pour d’autres tâches, par exemple les tâches ménagères. En effet, Madame ne parvient plus à entretenir son domicile. Madame a bien besoin d’intervention d’un service d’aide à domicile, la RMS lui présente donc la liste de tous les services intervenant sur sa commune (le CLIC respecte son devoir de neutralité).
• Madame accepte de faire visiter son domicile : la RMS constate que Madame dispose d’une baignoire dans la salle de bain et demande donc à Madame si elle parvient encore à l’enjamber. Madame explique que cela est de plus en difficile. Par ailleurs, la RMS repère la présence de nombreux tapis qui représentent des risques supplémentaires de chutes.
• La RMS demande à Madame si elle est suivie sur le plan médical. Madame a des rendez-vous réguliers chez le médecin et ne rencontre pas de difficulté pour la prise de son traitement.
• Au regard de cette évaluation, la RMS évalue le niveau de dépendance de Madame : elle relève d’un GIR 5 et dépend donc des aides des Caisses de Retraite, ne pouvant pas encore prétendre à l’Allocation Personnalisée d’Autonomie. La RMS propose donc à Madame de l’aider à constituer le dossier : elle réunit avec elle toutes les pièces nécessaires et réalise les démarches. Elle explique à Madame que le dossier est envoyée à sa caisse de retraite, la CARSAT, et qu’elle sera donc recontactée par l’évaluatrice PAP CARSAT, du CLIC.
• La RMS propose également d’accompagner Madame dans la réalisation des démarches nécessaires pour obtenir une aide afin de réaliser les travaux nécessaires pour faire installer une douche à la place de la baignoire.
• Enfin, Madame se sent isolée. La RMS lui propose des visites à domicile de bénévoles, par une association ou de participer à différentes activités. Elle regarde les actions disponibles sur la commune de Madame : une séance de gym par semaine est proposée. La RMS explique à Madame que cela lui permettrait de renouer des liens mais aussi de prévenir ses chutes, apprendre à se relever et de renforcer ses muscles. par ailleurs, ces séances proposent de la gym-mémoire pour stimuler les fonctions cognitives. La RMS propose d’inscrire Madame et lui communique les dates et horaires des séances. Si d’autres ateliers intéressent Madame mais ne sont pas encore proposés sur sa commune, elle peut être inscrite sur la liste des personnes intéressées et l’Assistante de Direction la rappellera dès qu’un atelier accessible pour elle, s’organise.

L’Evaluatrice PAP CARSAT reçoit alors la demande d’évaluation de la CARSAT pour Madame. Elle prend donc contact avec Madame pour une visite à domicile. L’Evaluatrice PAP CARSAT suit la trame d’entretien prévue par la CARSAT. Celle-ci détermine un « score » permettant d’évaluer le degré de fragilité de la situation et d’estimer l’aide pouvant être apportée. Des heures d’aide-ménagère et d’accompagnement aux courses peuvent être financées par le plan d’aide. Si Madame souhaite bénéficier de plus d’heures, elle devra les prendre en charge. Les frais liés à la téléassistance peuvent également être couverts et une partie des dépenses pour le portage de repas. L’Evaluatrice PAP CARSAT explique retransmettre ces données à la CARSAT pour accord. Elle communique la liste des services d’aide à domicile pouvant intervenir sur la commune de Madame. Elle propose à Madame, de faire le lien avec le service choisi si nécessaire.

Quelques semaines plus tard, la RMS rappelle madame et prend contact avec le service d’aide à domicile : tout est mis en place et les interventions se passent bien. La RMS précise qu’elle reste à disposition si la situation évolue.

Deux ans plus tard, les enfants de Mme X rappellent le CLIC et le service d’aide à domicile intervenant, nous alerte également. Si l’état de santé de Madame s’était stabilisé, depuis quelques semaines, il semble de nouveau se dégrader, avec l’apparition de troubles cognitifs. La RMS fixe donc une nouvelle visite à domicile :

Madame a perdu beaucoup de poids : malgré le portage de repas, elle a perdu l’appétit, oublie ses repas, ne sait plus comment les faire chauffer.

La RMS s’aperçoit que Madame n’a plus d’ordonnance régulière, elle se met donc en lien avec son médecin : Madame ne prend plus correctement ses traitements, oublie les rendez-vous et semble souffrir de troubles cognitifs débutants. Elle avoue être perdue et ne plus savoir quand prendre quel comprimé. Madame semble aller progressivement vers une rupture des soins.

Pour la toilette, malgré l’installation d’une douche, Madame rencontre des difficultés.

Madame s’isole, ne se rend plus aux ateliers qui avaient pourtant amélioré son état de santé. Elle ne se repère plus dans le temps.

La RMS évalue un niveau de dépendance plus élevé et des difficultés nécessitant une prise en charge plus importante, avec plus d’aides. Elle propose de constituer un dossier de demande d’Allocation Personnalisée d’Autonomie, délivrée par le Conseil départemental, pour que le service d’aide à domicile puisse intervenir plusieurs heures par semaine. La RMS aide Madame à constituer le dossier et lui explique qu’un travailleur social APA reprendra contact avec elle pour une évaluation afin que l’aide lui soit attribuée. La situation financière de Madame respectant le barème de ressources et la situation étant urgente, la RMS propose de contacter dès maintenant le service d’aide à domicile pour la mise en place d’interventions adaptées au plus vite.

La RMS propose également de prévoir un passage infirmier pour l’administration de son traitement. Elle propose à Madame, de prendre rendez-vous pour une consultation CEGERM, afin de faire un bilan cognitif et de trouver un traitement adapté : la RMS se met en lien avec le service.

Enfin, la RMS propose à Madame de participer à des ateliers mémoire s’adressant à des personnes souffrant de troubles cognitifs débutants à modérés.

Suite à sa visite à domicile, le travailleur social APA se met en lien avec la RMS : Madame va bien bénéficier de l’APA mais semble désormais aller vers un refus d’aide. Madame s’isole de plus en plus, continue à chuter, déambule dans la rue et est dénutrie. Le plan d’aide APA va devoir être accompagné d’un suivi intensif pour que Madame accepte l’aide – Madame est en danger. Par ailleurs, la RMS s’est mise en lien avec le CEGERM qui a reçu Madame pour un bilan cognitif : des troubles ont bien été diagnostiqués. Le lien avec le médecin traitant a été fait mais Madame n’honore plus du tout les rendez-vous. La situation de Madame étant fragile et complexe, la RMS et le travailleur social APA décide de proposer à Madame d’étudier sa situation en Commission Maintien à Domicile Fragile. Madame accepte.

La situation est présentée en Commission Maintien à Domicile Fragile : le médecin l’ayant reçue en consultation CEGERM est présent, la RMS et le travailleur social également. La situation semble réunir les critères de la Gestion de Cas. Madame est isolée, en rupture de soins, avec une aide insuffisante à domicile et souffre de troubles cognitifs diagnostiqués. La situation est donc orientée en Gestion de Cas.

Le Gestionnaire de Cas prend contact avec Madame et lui explique son rôle : il accompagnera Madame à domicile, sur le long-terme, avec des visites à domicile régulières, une évaluation fine et constante de ses besoins. Il accompagnera également Madame vers l’acceptation de l’aide. Le Gestionnaire de Cas va par exemple accompagner Madame vers un retour à un suivi médical avec son médecin traitant. Des séances par l’Equipe Spécialisée Alzheimer pourraient également être mises en place ainsi qu’une intégration en Accueil de jour pour que Madame puisse bénéficier d’activités adaptées stimulantes, tout en rompant son isolement.

Un an plus tard, l’accompagnement en gestion de cas se poursuit. Madame a progressivement repris son suivi médical auprès de son médecin traitant et est reçue en consultation CEGERM une fois par an. Les séances de l’ESA ont permis de ralentir l’évolution de ses troubles cognitifs et d’adapter son quotidien, avec des activités stimulantes et des conseils organisationnels. Madame se rend deux journées par semaine, à l’accueil de jour. Le plan d’aide APA a néanmoins été révisé, ses troubles cognitifs s’aggravant progressivement.

Les aides à domicile rencontrent parfois des difficultés à accompagner Madame, sa maladie évoluant. L’Espace Ressource Aide à Domicile leur propose alors une formation « prise en charge d’une personne souffrant de troubles cognitifs », qui sera animée par un Médecin-Gériatre. Elles pourront alors mieux comprendre la pathologie, adapter leur intervention en suivant des conseils et en partageant autour de différentes pratiques, puis elles pourront poser toutes leurs questions. L’ERAD, en partenariat avec l’ESA, propose également une formation pour l’appropriation d’activités stimulantes lors des heures d’accompagnement à la vie sociale, prescrites dans le plan d’aide APA.